近年來，保險行業呈蓬勃之勢迅速發展，大眾的保險意識在不斷增強，越來越多的客戶選擇購買保險產品為自己增強保障、抵御風險。但若投保時隱瞞既往病情，依據法律規定，理賠可能就真的難了。本案就是一起真實發生的案例。

案情：投保時已患病但未告知，保險公司拒賠

X女士是F人壽保險公司的老客戶，2019年6月曾投保F人壽醫無憂醫療保險（增強版）月繳保險產品，在保險合同生效的一個月后，X女士放棄繼續繳納保費，導致保險合同于2019年9月失效。

2020年5月5日，在F人壽日常進行的失效客戶回訪工作中，F人壽的保單服務人員再次與X女士取得了聯系，X女士在電話中表示，自己在多番了解后，認為醫無憂醫療保險（增強版）是一款不錯的產品，仍希望再次投保，于是保單服務人員再次為X女士詳細講解了產品的條款，并在指導X女士閱讀《人身保險投保提示書》及《保險款項自動轉賬授權書》后，安排X女士操作線上投保。X女士在投保過程中填寫健康資料時，未告知自己當前或曾經存在健康狀況異常的情況，在提交投保資料后，F人壽當天以標準體承保該張保單。

2020年7月，X女士電話聯系F人壽，稱自己目前已罹患重大疾病，要求F人壽為其提供保險合同附加的住院醫療費用墊付服務，同時申請理賠。F人壽得知案情后，第一時間安排相關服務人員上門收取理賠資料。在核對理賠資料的過程中，F人壽發現，X女士于5月19日已入院治療，且入院記錄中明確記載，X女士入院當天，已發現乳房包塊1月有余，并出現針刺樣疼痛，此后于5月25日確診為乳腺浸潤性癌，以上種種情況皆表明該客戶在投保時疑似未如實告知，基于以上情況，F人壽立即安排理賠調查人員前往醫院進行核實，確認入院記錄記載的病史及診斷皆無誤。

依據F人壽醫無憂醫療保險（增強版）保險條款第七條責任免除中第11項約定，被保險人生效前已患疾病為責任免除事項，而X女士投保前已存在“乳房包塊”，投保時未向公司如實告知，嚴重影響了公司的承保決定。根據《中華人民共和國保險法》第十六條關于“明確說明與如實告知”的約定，F人壽決定解除該保險合同，并對于解除前述合同前發生的保險事故，不承擔賠償責任。

案情分析：如實告知是投保人遵守最大誠信原則的體現，亦是法律的規定

在該案件中，客戶所投保的醫無憂醫療保險（增強版）是一款百萬醫療類產品，根據該保險公司的投保流程，在投保環節中，需告知被保險人當前及既往健康狀況，其中告知事項中第四條第一項曾詢問“是否曾有惡性腫瘤（包括癌癥）、腫塊、囊腫、息肉等癥狀，或曾被告知患有上述疾病或因此接受治療”，以及告知事項中第五條曾詢問“被保險人目前是否存在胸悶、胸痛等癥狀和體征”，本案客戶在填寫投保時否認存在上述癥狀，也未將自己已患病的情況告知保單服務人員及保險公司，導致該保險公司在基于客戶健康告知無異常的情況下，以標準體承保該保單。但隨后理賠過程中的陽性證據表明，在投保前，客戶已出現相關疾病癥狀并伴有身體不適，但未向保險公司如實告知，依據保險法相關規定，由于其既往病史足以影響保險公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險公司將依法解除該保險合同。

《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應如實告知。

法律條文中區分了三種不同情況的處理原則：

1.投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險公司有權解除合同。

2.投保人故意不履行如實告知義務，保險公司對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

3.投保人因重大過失沒能履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險公司對解除合同前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險合同作為投保人與保險人基于合意、自愿達成的合同，對合同的履行應秉承契約精神和最大誠信原則，本案中被保險人在已患病的情況下，違背條款約定及相關法律法規約定，違反如實告知義務，使合同一方即保險公司做出承保結論，致使其所承擔的風險超過合同約定的風險范圍。

在該案件審核過程中，根據病歷資料展現的內容已充分表明，該客戶屬于故意不履行如實告知義務，根據保險法相關規定，保險公司對于合同解除前發生的保險事故，本不應承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。但鑒于客戶的情況特殊，目前病情嚴重，出于人道主義關懷考慮，保險公司酌情退還了客戶所交保費。

風險提示：如實告知很重要，權利義務要對等

通過上述案例可以清楚地看到，依據法律規定，投保人如果不如實告知既往病史，保險公司是可以根據實際情況，按照保險法及保險合同條款直接解除保險合同的，被保險人不僅無法獲得保障，甚至還有可能損失已交的保費。在此溫馨提示每一位消費者，在投保人身險產品時，一定要遵循最大誠信原則，認真填寫投保單，如實告知健康狀況，明明白白消費，享受優質服務，勿存僥幸心理，避免為理賠留下隱患。

此外，保險公司銷售人員在進行保險銷售的同時，也要充分向客戶說明情況，告知責任免除范圍，尤其是重點說明不履行如實告知義務的后果，盡量從前端防范和控制風險、糾紛的產生。來源：中國銀行保險報網